Régime complémentaire de couverture des frais de santé

Population et gestion des adhésions / données

• Gestion des adhésions obligatoires et des exceptions (dispenses, portabilité ANI, maintien en cas de suspension de contrat).
• Traitement des déclarations sociales nominatives (transmissions mensuelles DSN), paramétrage DSN, fiches de paramétrage, rapprochement DSN et production de comptes-rendus métiers via les plateformes de transmission.

Garanties, remboursements et parcours de prise en charge

• Mise en œuvre des garanties définies (y compris cadrage «100% santé» et panier de soins minimum), modalités de remboursement, gestion des parcours de prise en charge hospitalière, dentaire, optique et audioprothèse.
• Application des règles de solidarité et des modalités de financement définies contractuellement.

Liquidation, paiement et tiers payant

• Liquidation des prestations, émission des appels de cotisation, gestion des flux de paiement, priorisation de la dématérialisation et mise en place/gestion du tiers payant et de la coordination avec les régimes obligatoires.
• Traçabilité et sécurisation des opérations de paiement et des échanges.

Plateformes, applicatifs et sécurité SI

• Fourniture, exploitation et maintenance des plateformes et applicatifs assurant la relation assurés, la gestion des prestations, la télémédecine/le cas échéant les services complémentaires.
• Exigences de performance, disponibilité, continuité, évolutivité, sécurité (incluant audits, politique de maintenance et mesures RGPD) et réversibilité des données (formats, périmètre, assistance au transfert).

Relation assurés et canaux de service

• Mise en place d’une plateforme téléphonique dédiée, services numériques et mobile, accueil physique territorial, gestion des réclamations et médiation, suivi de la satisfaction et reporting des indicateurs de qualité de service.

Pilotage, reporting et contrôles

• Participation aux instances de gouvernance et production de reportings financiers et opérationnels consolidés, dispositifs de contrôle, prévention et lutte contre la fraude, et actions d’amélioration continue.

Communication et prévention

• Élaboration et diffusion de notices d’information et supports multicanal cohérents, mise en œuvre d’actions de prévention et services complémentaires (assistance, téléconsultation, etc.), et suivi financier et opérationnel des actions.

Reversibilité

• Mise en place de mécanismes de réversibilité des données, documentation et assistance technique pour migration, exigences de sécurité et continuité des services pendant la transition.