Service d'aide à domicile intégré

Public ciblé et exclusions

• Adultes > 60 ans, profil non complexe, GIR 3-6.
• Exclusion des patients nécessitant toilettes au lit ou transferts avec matériel médical lourd.

Zone d'intervention et montée en charge

• Couverture échelonnée : municipalité (année 1), aire métropolitaine (années suivantes).
• Volumétrie ciblée : 30 patients/mois en année 1 ; 60 patients/mois en années 2 à 4.

Organisation et ressources

• Désignation d'au moins une ressource de coordination dédiée, présente dans l'établissement les jours ouvrés ; mise à disposition d'un bureau et matériel par l'établissement.
• Possibilité de sous-traitance encadrée (accord et conditions de paiement du sous‑traitant).

Actions à réaliser pour chaque patient

• Évaluation et stabilisation médicale préalable.
• Visites à domicile selon prescription du service social/coordination.
• Rédaction et mise en œuvre d'un plan d'accompagnement individualisé.
• Organisation du transport ambulancier le jour du retour au domicile.
• Montage des dossiers de financement et liaison avec acteurs de soins.

Suivi, indicateurs et réunions

• Suivi mensuel des indicateurs : délai de sortie (objectif ≤ 24 h après évaluation sociale), nombre de patients pris en charge, impact sur la durée moyenne de séjour (DMS) des services adresseurs.
• Réunions de coordination : mensuelles la première année, puis trimestrielles les années suivantes.

Facturation et modalités opérationnelles

• Facturation mensuelle basée sur les patients effectivement pris en charge ; transmission électronique des factures (procédure dématérialisée).</n
  Cadre contractuel

• Accord-cadre sans minimum et avec maximum ; paiements et règles conformes aux dispositions contractuelles générales (conditions générales applicables).