Protection sociale complémentaire santé pour agents territoriaux

Population éligible et conditions d'entrée

• Couverture destinée aux agents actifs et retraités affiliés aux régimes locaux ou nationaux concernés, aux agents mis à disposition et aux ayants droit (conjoints, enfants à charge) selon les critères définis.
• Admission sans contrôle médical pour les agents inscrits sur les listes du personnel; modalités d'adhésion des retraités et d'intégration des ayants droit précisées par le cadre technique.

Tarification et modalités financières

• Cotisations calculées sur des assiettes définies : PMSS N-1 et BCRP selon les régimes applicables.
• Ventilation des cotisations par garantie et obligation de déclarer les éléments de calcul et la démographie des adhérents.
• Mécanismes prévus d'ajustement des cotisations en fonction de la sinistralité, du nombre d'adhérents et d'évolutions réglementaires, avec procédures et préavis pour mise en œuvre.
• Paiement par tiers (collectivité) et possibilité de prélèvement sur le compte des assurés selon les modalités contractuelles.

Gestion, reporting et contrôle financier

• Fourniture régulière de comptes de résultat, reporting ligne à ligne, indicateurs démographiques et autres tableaux financiers.
• Obligation de fournir les éléments justificatifs de maîtrise financière et les documents de suivi (données annuelles, comptes de résultat, reporting).

Exclusions, prescription et conditions générales

• Liste d'exclusions et conditions de prescription définies; application des conditions générales et limitations prévues par le cadre technique.

Information des bénéficiaires et dispositifs d'accompagnement

• Mise en place d'un dispositif d'information et de communication pour les bénéficiaires et le souscripteur, incluant modalités d'arbitrage et de gestion des réclamations.

Recours et arbitrage

• Mise en place d'une clause d'arbitrage et de procédures de règlement des différends.

Livrables et pièces attendues

• Remise des annexes techniques et des modèles de documents nécessaires au suivi (feuilles de tarification, tableaux démographiques, reporting, etc.).