Assurances groupe prévoyance et santé complémentaire

Structure des garanties

• Deux formules demandées : Socle (garantie obligatoire) et Option (amélioration facultative souscrite par le salarié). Remboursements exprimés en % du tarif conventionné ou en forfaits pour certains postes.
• Exemples de niveaux attendus (Socle / Option) : soins courants 170 % / 220 % ; auxiliaires médicaux 150 % / 200 % ; imagerie/actes techniques et hospitalisation avec niveaux différenciés selon praticien OPTAM ou non ; optique et dentaire avec plafonds et subplafonds détaillés à renseigner.

Tiers payant et règlement

• Mise en place du tiers payant pour les prestations éligibles ; délai maximal de paiement : 15 jours après réception des justificatifs. Obligation de maintenir le tiers payant après résiliation ou fin du contrat.
• Libre choix des prestataires garanti ; possibilité de proposer un réseau sans contraindre les bénéficiaires ni allonger les délais de règlement.

Administration, reporting et documents

• Fourniture mensuelle d'un état des décomptes primes séparé pour EAU 17 et la RESE au plus tard le 10 du mois pour le mois en cours.
• Remise d'une notice d'information sous 15 jours à compter de la prise d'effet ; mise à disposition d'une plaquette de remboursement annuelle chaque mois de janvier.
• Bilan de sinistralité annuel et éléments statistiques détaillés (détail par poste, reste à charge, rapport sinistres/primes) en format tableur ; réunions semestrielles et réunion annuelle de suivi.

Tarification et indexation

• Prime exprimée en forfait mensuel et/ou en pourcentage du PMSS ; tarification différenciée selon situations familiales (catégories listées) et selon Socle/Option ; tarification spécifique pour retraités selon référence légale.
• Indexation basée sur le PMSS ; toute modification tarifaire hors indexation requiert proposition formelle et justification.

Exigences opérationnelles

• Remise d'états nominatifs initiaux et mises à jour (identité, date de naissance, situation familiale), gestion des entrées/sorties et des ayants droit (prise d'effet au mois suivant ou immédiate pour nouveau‑né).
• Engagement sur délais (paiement tiers 15 jours), formats des livrables, et conformité au « contrat responsable » et aux dispositions légales applicables. Respect du RGPD et désignation d'un contact protection des données si applicable.