Assurance complémentaire santé PROTECTAS sur instao.fr

Objet de la couverture

Contrat d'assurance complémentaire santé dénommé « assurance complémentaire santé PROTECTAS » apportant une participation complémentaire au régime de base de la Sécurité sociale pour frais médicaux, chirurgicaux et hospitalisation.

Garanties et étendue

Prise en charge des soins courants et consultations (généralistes et spécialistes), auxiliaires médicaux, actes techniques, imagerie et examens de laboratoire.
Appareillage et accessoires, optique, prothèses, cures thermales et hospitalisation avec pourcentages de remboursement différenciés entre une formule socle et une formule option.
Certains postes soumis à plafonds ou montants limites (ex. postes optique, cures thermales, hospitalisation) selon tableau des montants et conditions particulières.
Contrat qualifié de « contrat responsable » conformément à la réglementation applicable.
Libre choix des prestataires médicaux garanti ; pas d'adhésion obligatoire à un réseau de soins.

Gestion des contrats et des sinistres

Mise en place d'une convention de gestion détaillant les prestations de gestion obligatoires, les modalités du tiers payant et les règles de prise en charge.
Tiers payant prévu selon modalités à formaliser dans la convention de gestion.
Interlocuteur dédié pour le suivi du contrat et la gestion des dossiers.
Modalités opérationnelles attendues : traitement des demandes, délais de règlement, procédures de contestation et d'appel, modalités dématérialisées possibles.

Suivi, reporting et pilotage

Bilan de sinistralité annuel comprenant dépenses par grand poste, reste à charge, rapport sinistres/prime et autres indicateurs statistiques.
Réunions de suivi périodiques (compte rendu annuel et réunions semestrielles de pilotage et d'analyse des consommations).
Transmission régulière d'éléments statistiques (effectifs, consommation médicale, cotisations, frais de gestion) et bilans demandés.

Documents et obligations liées à la mise en œuvre

Remise d'une notice d'information et d'un dossier technique complet.
Fourniture d'attestations et pièces administratives (acte d'engagement, convention de gestion, documents statistiques sinistres) conformément aux prescriptions.
Mise en œuvre opérationnelle et formation/prise en main prévue pour les responsables désignés.

Tarification et modalités commerciales

Tarification exprimée en prime forfaitaire mensuelle par bénéficiaire, structure tarifaire par catégorie (travailleur handicapé seul, conjoint, enfant) avec distinction socle/option.
Tables tarifaires à renseigner obligatoirement selon nomenclature fournie.

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Cahier des charges, budget, contacts...

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