Assurance complémentaire santé convention unique

Adhérents et bénéficiaires

• Adhésion de l'ensemble des salariés relevant du souscripteur.
• Prise en charge des cas de maintien/portabilité et dispenses selon les conditions contractuelles.

Garanties et niveaux de prise en charge

• Couverture organisée en rubriques : soins médicaux (consultations, actes), hospitalisation (forfaits, frais de séjour), optique, prothèses/dentaires, transports et prestations associées.
• Tableaux de garanties avec pourcentages de remboursement, plafonds et niveaux « socle » et « option »; possibilités de distinctions par catégories d’assurés.
• Liberté de choix des professionnels de santé garantie; possibilité de proposer des réseaux optionnels sans obligation.

Gestion opérationnelle

• Mise en place du tiers payant pour les prestations concernées.
• Gestion complète des sinistres : déclaration, instruction, règlement et suivi des dossiers.
• Décompte et prélèvement des cotisations : relevés mensuels des cotisations à décompter par catégorie ; modalités de paiement à terme échu.
• Tenue des pièces contractuelles : attestation de couverture, convention de gestion et notices d’information/plaquettes de remboursement mises à jour annuellement.

Tarification et documents à produire

• Tarification détaillée par catégorie et par formule à renseigner (tableaux SOCLE / OPTION ; tarifs salariés et retraités selon structure familiale).
• Dispositifs et conventions de tarification à transmettre dans l’offre (tableaux tarifaires et mode de calcul des cotisations).

Suivi et pilotage

• Bilans de sinistralité et reporting annuels, réunions de suivi (périodicité semestrielle/annuelle) pour évaluation et ajustement des garanties.
• Mécanismes prévus de modification des garanties en lien avec les évolutions réglementaires.

Sécurité et conformité

• Obligations de confidentialité et de protection des données personnelles (traitement et sous-traitance encadrés).